Binjai, ..............
Perihal : Cerai Talak Kepada
Itsbat Nikah Yth. Ketua Pengadilan Agama Binjai
Hadhanah di
Binjai
Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan
hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Fulan bin Fulan , umur
tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan ,
tempat tinggal di ;
--------------- Selanjutnya
disebut sebagai Pemohon ;
Bermaksud
mengajukan permohonan izin ikrar talak terhadap isteri saya :
Fulanah binti fulan , umur
tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan ,
tempat tinggal di;
--------------- Selanjutnya
disebut sebagai Termohon;
Adapun alasan/dalil-dalil permohonan Pemohon sebagai
berikut:
1. Bahwa pada tanggal .............., Pemohon melangsungkan
pernikahan dengan Termohon menurut agama Islam
di wilayah hukum Kantor Urusan Agama Kecamatan ;
2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon dan Termohon berstatus jejaka dan gadis, pernikahan
dilangsungkan dengan wali nikah ayah kandung, dan dihadiri saksi nikah
masing-masing bernama ……….. dan ………… dengan mas kawin berupa …….;
3. Bahwa antara Pemohon dengan Termohon tidak ada pertalian nasab, pertalian kerabat
semenda dan pertalian sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan
untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum Islam maupun
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon tinggal bersama di
.... selama ...... dan selanjutnya pindah ke ..... selama .......... dan terakhir sejak ......
Pemohon dan Termohon tinggal bersama di .....;
5. Bahwa selama pernikahan antara Pemohon dan Termohon hidup rukun
sebagai suami istri namun belum dikaruniai
keturunan / dan sudah dikaruniai anak bernama:
a. ……., laki-laki, umur …. Tahun
b. ……., perempuan, umur …. tahun
6.
Bahwa keharmonisan dan kerukunan rumah tangga
Pemohon dan Termohon, tidak dapat dipertahankan lagi dikarenakan sejak mulai
terjadi pertengkaran dan perselisihan yang secara terus menerus antara
Pemohon dan Termohon, dengan bentuk …… (pertengkaran diam-diaman tidak bicara
hingga satu bulan lamanya/pertengkaran mulut hingga caci maki dan
penghinaan/pertengkaran mulut sampai terjadi pemukulan), dan penyebab pertengkaran tersebut adalah:
a. Termohon tidak pernah
memberi nafkah.
b. Termohon selalu
pulang larut malam.
c. Termohon suka
mabuk-mabukan.
d. Termohon berselingkuh
dengan ...
7. Bahwa Puncak keretakan hubungan rumah tangga antara Pemohon
denganTermohon terjadi pada tanggal ........., penyebabnya karena........
(Termohon pulang malam, Termohon mabuk-mabukan, dll), dalam pertengkaran
tersebut ....... (Termohon memukul Pemohon, mencaci dan memaki keluarga
Pemohon, membanting dan memecahkan barang-barang, dan akibat dari pertengkaran
tersebut Pemohon pergi meninggalkan rumah bersama;
8. Bahwa sejak itu Pemohon dengan Termohon tidak lagi (tidur satu
ranjang /tidak lagi tinggal satu rumah) dan hingga sekarang tidak pernah
bersatu kembali;
9.
Bahwa pihak keluarga Pemohon dan Termohon belum
pernah/ telah melakukan upaya perdamaian ........ kali dengan mengadakan
musyawarah di rumah Pemohon dan Termohon akan tetapi tidak berhasil;
10. Bahwa Pemohon
juga mengajukan permohonan agar anak-anak Pemohon dengan Termohon ditetapkan
berada pada Pemohon selaku pemegang hak
hadlanah dengan alasan antara lain sebagai berikut:
a. Termohon kurang menunjukkan sikap kasih
sayang kepada anak-anak yang ditampakkan pada sikap Termohon
b. Termohon tidak perduli, tidak mengurus serta
menelantarkan anak-anak Pemohon dan Termohon dengan pergi meningalkan Pemohon
dan anak-anak:
c. Termohon telah kembali kepada keyakinannya
semula yaitu agama ... (murtad);
11. Bahwa
anak-anak yang nama-namanya sebagaimana tersebut di atas, hingga kini tinggal
bersama ..
12.
Bahwa berdasarkan dalil-dalil dan alasan yang telah diuraikan diatas,
Pemohon mohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Binjai cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara
ini, agar menetapkan hari persidangan dan memanggil Pemohon dan Termohon
serta menjatuhkan putusan dalam
perkara ini yang amarnya sebagai berikut:
1.
Mengabulkan permohonan Pemohon.
2.
Menetapkan sah perkawinan Pemohon (
) dengan Termohon ( ) yang
dilaksanakan pada tanggal ........ , di ............. .
3.
Memberi izin kepada Pemohon ( )
untuk menjatuhkan talak satu raj'i
kepada Termohon ( ) di
depan sidang Pengadilan Agama Binjai.
4.
Menetapkan anak Pemohon dan Termohon yang bernama
:
a. ……., laki-laki, umur …. Tahun
b. ……., perempuan, umur …. tahun
berada dalam asuhan
Pemohon
5.
Membebankan
kepada Pemohon untuk membayar
semua biaya yang
timbul dalam perkara ini sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Atau Apabila Majelis Hakim
berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,
Fulan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar