Cerai Gugat + Itsbat Nikah

                                                                           Binjai,  ..............

Perihal : Cerai Gugat                                         Kepada

               Itsbat Nikah                                        Yth.  Ketua Pengadilan Agama Binjai

                                                                              di

                                                                                    Binjai

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Fulanah binti Fulan , umur  tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan , tempat tinggal di …………. ;

--------------- Selanjutnya disebut sebagai Penggugat ;

Bermaksud mengajukan gugatan perceraian terhadap suami saya :

Fulan bin Fulan , umur  tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan , tempat tinggal di  ;

--------------- Selanjutnya disebut sebagai Tergugat;

Adapun alasan/dalil-dalil gugatan Penggugat sebagai berikut:

1.      Bahwa pada tanggal .............., Penggugat melangsungkan pernikahan dengan Tergugat menurut agama Islam  di wilayah hukum Kantor Urusan Agama Kecamatan ;

2.      Bahwa pada saat pernikahan tersebut Penggugat dan Tergugat  berstatus jejaka dan gadis, pernikahan dilangsungkan dengan wali nikah ayah kandung, dan dihadiri saksi nikah masing-masing bernama ……….. dan ………… dengan mas kawin berupa …….;

3.      Bahwa antara Penggugat dengan Tergugat  tidak ada pertalian nasab, pertalian kerabat semenda dan pertalian sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4.      Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di .... selama ...... dan selanjutnya pindah ke .....   selama .......... dan terakhir sejak ...... Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di .....;

5.      Bahwa selama pernikahan antara Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagai suami istri namun belum dikaruniai  keturunan / dan sudah dikaruniai anak bernama:

a.       ……., laki-laki, umur …. Tahun

b.      ……., perempuan, umur …. tahun

6.      Bahwa keharmonisan dan kerukunan rumah tangga Penggugat dan Tergugat, tidak dapat dipertahankan lagi dikarenakan sejak  mulai terjadi pertengkaran dan perselisihan yang secara terus menerus antara Penggugat dan Tergugat, dengan bentuk …… (pertengkaran diam-diaman tidak bicara hingga satu bulan lamanya/pertengkaran mulut hingga caci maki dan penghinaan/pertengkaran mulut sampai terjadi pemukulan), dan penyebab pertengkaran tersebut adalah:

a.       Tergugat tidak pernah memberi nafkah.

b.      Tergugat selalu pulang larut malam.

c.       Tergugat suka mabuk-mabukan.

d.      Tergugat berselingkuh dengan ...

7.      Bahwa Puncak keretakan hubungan rumah tangga antara Penggugat dengan Tergugat terjadi pada tanggal ........., penyebabnya karena........ (Tergugat pulang malam, Tergugat mabuk-mabukan, dll), dalam pertengkaran tersebut ....... (Tergugat memukul Penggugat, mencaci dan memaki keluarga Penggugat, membanting dan memecahkan barang-barang, dan akibat dari pertengkaran tersebut Penggugat pergi meninggalkan rumah bersama;

8.      Bahwa sejak itu Penggugat dengan Tergugat tidak lagi tidur satu ranjang /tidak lagi tinggal satu rumah dan hingga sekarang tidak pernah bersatu kembali dan sejak itu pula Tergugat tidak lagi memberikan nafkah;

9.      Bahwa pihak keluarga Penggugat dan Tergugat belum pernah/ telah melakukan upaya perdamaian ........ kali dengan mengadakan musyawarah di rumah Penggugat dan Tergugat akan tetapi tidak berhasil;

10.  Bahwa berdasarkan dalil-dalil dan alasan yang telah diuraikan diatas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Binjai cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, agar menetapkan hari persidangan dan memanggil Penggugat dan Tergugat serta menjatuhkan putusan dalam perkara ini yang amarnya sebagai berikut:

1.     Mengabulkan gugatan Penggugat.

2.     Menetapkan sah perkawinan  Penggugat (    ) dengan Tergugat (        ) yang dilaksanakan   pada  tanggal ........ ,  di ............. .

3.     Menjatuhkan  talak  satu  ba'in  shughra  Tergugat  (  ) terhadap Penggugat (  ).

4.     Membebankan  kepada  Penggugat untuk  membayar  semua  biaya  yang  timbul  dalam perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan  yang berlaku, dan.

Atau Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

Fulanah