Cerai talak + Itsbat Nikah (Gaib)

                                                                           Binjai,  ..............

Perihal :    Cerai Talak (Gaib)                               Kepada

                Itsbat Nikah                                         Yth.  Ketua Pengadilan Agama Binjai

                                                                           di

                                                                                    Binjai

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Fulan bin Fulan, umur  tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan , tempat tinggal di ;

--------------- Selanjutnya disebut sebagai Pemohon ;

Bermaksud mengajukan permohonan izin ikrar talak terhadap isteri saya :

Fulanah binti Fulan , umur  tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan , tempat tinggal dahulu di ………… dan  Sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia (GAIB);

--------------- Selanjutnya disebut sebagai Termohon;

Adapun alasan/dalil-dalil permohonan Pemohon sebagai berikut:

1.      Bahwa pada tanggal .............., Pemohon melangsungkan pernikahan dengan Termohon menurut agama Islam  di wilayah hukum Kantor Urusan Agama Kecamatan ;

2.      Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon dan Termohon  berstatus jejaka dan gadis, pernikahan dilangsungkan dengan wali nikah ayah kandung, dan dihadiri saksi nikah masing-masing bernama ……….. dan ………… dengan mas kawin berupa …….;

3.      Bahwa antara Pemohon dengan Termohon  tidak ada pertalian nasab, pertalian kerabat semenda dan pertalian sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4.      Bahwa pada tanggal .............., Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan pada tanggal ……. yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan  sesuai  Kutipan Akta Nikah / Duplikat Akta Nikah Nomor :  tanggal ..............;

5.      Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon tinggal bersama di .... selama ...... dan selanjutnya pindah ke .....   selama .......... dan terakhir sejak ...... Pemohon dan Termohon tinggal bersama di .....;

6.      Bahwa selama pernikahan antara Pemohon dan Termohon hidup rukun sebagai suami istri namun belum dikaruniai  keturunan / dan sudah dikaruniai anak bernama:

a.       ……., laki-laki, umur …. Tahun

b.      ……., perempuan, umur …. tahun

7.      Bahwa keharmonisan dan kerukunan rumah tangga Pemohon dan Termohon, tidak dapat dipertahankan lagi dikarenakan sejak  mulai terjadi pertengkaran dan perselisihan yang secara terus menerus antara Pemohon dan Termohon, dengan bentuk …… (pertengkaran diam-diaman tidak bicara hingga satu bulan lamanya/pertengkaran mulut hingga caci maki dan penghinaan/pertengkaran mulut sampai terjadi pemukulan), dan penyebab pertengkaran tersebut adalah:

a.       Termohon tidak pernah memberi nafkah.

b.      Termohon selalu pulang larut malam.

c.       Termohon suka mabuk-mabukan.

d.      Termohon berselingkuh dengan ...

8.      Bahwa Puncak keretakan hubungan rumah tangga antara Pemohon denganTermohon terjadi pada tanggal ........., penyebabnya karena........ (Termohon pulang malam, Termohon mabuk-mabukan, dll), dalam pertengkaran tersebut ....... (Termohon memukul Pemohon, mencaci dan memaki keluarga Pemohon, membanting dan memecahkan barang-barang, dan akibat dari pertengkaran tersebut Pemohon pergi meninggalkan rumah bersama;

9.      Bahwa lebih kurang sejak bulan ... tahun .... berturut-turut hingga sekarang, Termohon pergi meninggalkan Pemohon tanpa ijin Pemohon dan tanpa alasan yang sah. Selama itu Termohon tidak pulang dan tidak kirim kabar serta tidak diketahui alamatnya yang jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia;

10.  Bahwa Pemohon telah berusaha mencari Termohon, antara lain menanyakan keberadaan Termohon kepada kepada keluarga Termohon juga kepada teman-teman dekat Termohon namun keberadaan Termohon tidak juga diketahui;

11.  Bahwa berdasarkan dalil-dalil dan alasan yang telah diuraikan diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Binjai cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, agar menetapkan hari persidangan dan memanggil Pemohon dan Termohon serta menjatuhkan putusan dalam perkara ini yang amarnya sebagai berikut:

1.      Mengabulkan permohonan Pemohon.

2.      Menetapkan sah perkawinan  Pemohon (    ) dengan Termohon (        ) yang dilaksanakan   pada  tanggal ........ ,  di ............. .

3.      Memberi izin kepada Pemohon (  )  untuk menjatuhkan talak satu raj'i  kepada Termohon (  )  di  depan  sidang  Pengadilan Agama Binjai.

4.      Membebankan  kepada  Pemohon untuk  membayar  semua  biaya  yang  timbul  dalam perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

Atau Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

Fulan