Binjai, 29
November 2013
Perihal : Cerai Gugat Kepada
Hadhanah
Yth. Ketua Pengadilan Agama Binjai
di
Binjai
Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan
hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Imelda Vashanty
binti Susanto ,
umur 34 tahun,
agama Islam, pendidikan SMA , pekerjaan Karyawan swasta, tempat tinggal di Jalan Pendidikan, kelurahan Simalingkar,
Kecamatan Medan Tuntungan;
--------------- Selanjutnya
disebut sebagai Penggugat ;
Bermaksud
mengajukan gugatan perceraian terhadap suami saya :
Irfan Yusuf
bin Mulyanto ,
umur 40 tahun, agama Islam, pendidikan.... , pekerjaan Polisi RI di kota Medan , tempat tinggal
di Jalan Medan-Binjai, Perumahan
Padang Hijau Blok A, Kelurahan Diski, Kecamatan Sunggal, Kabupaten Deli Serdang;
--------------- Selanjutnya
disebut sebagai Tergugat;
Adapun alasan/dalil-dalil gugatan Penggugat sebagai
berikut:
1. Bahwa pada tanggal 07 Januari 2002, Penggugat dengan Tergugat melangsungkan pernikahan pada tanggal 07 Januari 2002 yang
dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan sesuai Kutipan/Duplikat Akta Nikah Nomor :238/22//XI/2002 tanggal 07 Januari 2002;
2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di rumah orang tua di jalan Pendidikan,
kelurahan Simalingkar, Kecamatan Medan Tuntungan selama 2 (dua) tahun dan terakhir sejak 2005 pindah ke Jalan Medan-Binjai, Perumahan Padang
Hijau Blok A, Kelurahan Diski, Kecamatan Sunggal, Kabupaten Deli SerdangPenggugat
dan Tergugat tinggal bersama di;
3. Bahwa selama pernikahan antara Penggugat dan Tergugat hidup
rukun sebagai suami istri namun belum dikaruniai keturunan / dan sudah dikaruniai anak
bernama:
a. ……., laki-laki, umur …. Tahun
b. ……., perempuan, umur …. tahun
4.
Bahwa keharmonisan dan kerukunan rumah tangga
Penggugat dan Tergugat, tidak dapat
dipertahankan lagi dikarenakan sejak
mulai terjadi pertengkaran dan
perselisihan yang secara terus menerus antara Penggugat dan Tergugat,
dengan bentuk …… (pertengkaran diam-diaman tidak bicara hingga satu bulan
lamanya/pertengkaran mulut hingga caci maki dan penghinaan/pertengkaran mulut
sampai terjadi pemukulan), dan penyebab
pertengkaran tersebut adalah:
a. Tergugat tidak pernah
memberi nafkah.
b. Tergugat selalu
pulang larut malam.
c. Tergugat suka
mabuk-mabukan.
d. Tergugat berselingkuh
dengan ...
5. Bahwa Puncak
keretakan hubungan rumah tangga antara Penggugat dengan Tergugat terjadi pada
tanggal ........., penyebabnya karena........ (Tergugat pulang malam, Tergugat
mabuk-mabukan, dll), dalam pertengkaran tersebut ....... (Tergugat memukul
Penggugat, mencaci dan memaki keluarga Penggugat, membanting dan memecahkan barang-barang,
dan akibat dari pertengkaran tersebut Penggugat pergi meninggalkan rumah
bersama;
6. Bahwa sejak
itu Penggugat dengan Tergugat tidak lagi tidur satu ranjang /tidak lagi tinggal
satu rumah dan hingga sekarang tidak pernah bersatu kembali dan sejak itu pula
Tergugat tidak lagi memberikan nafkah;
7. Bahwa pihak keluarga Penggugat dan Tergugat belum pernah/ telah
melakukan upaya perdamaian ........ kali dengan mengadakan musyawarah di rumah
Penggugat dan Tergugat akan tetapi tidak berhasil;
8. Bahwa Penggugat
juga mengajukan permohonan agar anak-anak Penggugat dengan Tergugat ditetapkan
berada pada Penggugat selaku pemegang
hak hadlanah dengan alasan antara lain sebagai berikut:
9. Bahwa anak-anak yang nama-namanya sebagaimana tersebut di atas,
hingga kini tinggal bersama ..
10.
Bahwa berdasarkan dalil-dalil dan alasan yang telah diuraikan diatas,
Penggugat mohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Binjai cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara
ini, agar menetapkan hari persidangan dan memanggil Penggugat dan
Tergugat serta menjatuhkan putusan
dalam perkara ini yang amarnya sebagai berikut:
1.
Mengabulkan gugatan Penggugat.
cerai gugat contoh
2.
Menjatuhkan
talak satu ba'in
shughra Tergugat ( )
terhadap Penggugat ( ).
3.
Menetapkan anak Penggugat dan Tergugat yang
bernama :
a. ……., laki-laki, umur …. tahun
b. ……., perempuan, umur …. tahun
berada dalam asuhan Penggugat
4.
Membebankan
kepada Penggugat untuk membayar
semua biaya yang
timbul dalam perkara ini sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, dan.
Atau Apabila Majelis Hakim berpendapat
lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Penggugat,
Fulanah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar