Cerai Gugat Taklik

                                                                           Binjai,  ..............

Perihal : Cerai Gugat                                            Kepada

                                                                           Yth.  Ketua Pengadilan Agama Binjai

                                                                           di

                                                                                    Binjai

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Fulanah binti Fulan , umur  tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan , tempat tinggal di …………. ;

--------------- Selanjutnya disebut sebagai Penggugat ;

Bermaksud mengajukan gugatan perceraian terhadap suami saya :

Fulan bin Fulan , umur  tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan , tempat tinggal di  ;

--------------- Selanjutnya disebut sebagai Tergugat;

Adapun alasan/dalil-dalil gugatan Penggugat sebagai berikut:

1.      Bahwa pada tanggal .............., Penggugat dengan Tergugat  melangsungkan pernikahan pada tanggal ………… yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan  sesuai Kutipan/Duplikat Akta Nikah Nomor :  tanggal ..............;

2.      Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di .... selama ...... dan selanjutnya pindah ke .....   selama .......... dan terakhir sejak ...... Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di .....;

3.      Bahwa selama pernikahan antara Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagai suami istri namun belum dikaruniai  keturunan / dan sudah dikaruniai anak bernama:

a.       ……., laki-laki, umur …. Tahun

b.      ……., perempuan, umur …. tahun

4.      Bahwa Tergugat telah melanggar taklik talak yang diucapkannya dahulu dengan cara:

a.       Tergugat pergi meninggalkan Penggugat lebih dari 2 (dua) tahun berturut-turut, yaitu sejak ........

b.      Tergugat tidak lagi memberi nafkah wajib kepada Penggugat selama lebih dari 3 (tiga) bulan sejak ....

c.       Tergugat telah menyakiti badan/jasmani Penggugat dengan memukul penggugat hingga ……

d.      Tergugat membiarkan (tidak memperdulikan) Penggugat lebih dari 6 (enam) bulan lamanya

dan atas perbuatan Tergugat tersebut Penggugat tidak rela;

5.      Bahwa berdasarkan dalil-dalil dan alasan yang telah diuraikan diatas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Binjai cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, agar menetapkan hari persidangan dan memanggil Penggugat dan Tergugat serta menjatuhkan putusan dalam perkara ini yang amarnya sebagai berikut:

1.      Mengabulkan gugatan Penggugat.

2.     Menyatakan syarat taklik talak telah terpenuhi.

3.     Menetapkan jatuh talak satu khul'i Tergugat  (  ) terhadap Penggugat (  ) dengan iwadh Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah).

4.     Membebankan kepada Penggugat untuk membayar semua biaya yang timbul dalam perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan.

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

Fulanah