Binjai, ..............
Perihal : Cerai
Talak (Gaib) Kepada
Hadhanah Yth. Ketua Pengadilan Agama Binjai
di
Binjai
Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan hormat, saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Fulan
bin Fulan, umur tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan , tempat tinggal di ;
--------------- Selanjutnya disebut
sebagai Pemohon ;
Bermaksud mengajukan permohonan
izin ikrar talak terhadap isteri saya :
Fulanah
binti Fulan , umur tahun, agama
Islam, pendidikan , pekerjaan ,
tempat tinggal dahulu di ………… dan
Sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah
Republik Indonesia (GAIB);
--------------- Selanjutnya disebut
sebagai Termohon;
Adapun
alasan/dalil-dalil permohonan Pemohon sebagai berikut:
1.
Bahwa pada tanggal ..............,
Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan pada tanggal ……. yang dicatat
oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan sesuai Kutipan Akta Nikah /
Duplikat Akta Nikah Nomor : tanggal
..............;
2.
Bahwa setelah menikah Pemohon dan
Termohon tinggal bersama di .... selama ...... dan selanjutnya pindah ke
..... selama .......... dan terakhir
sejak ...... Pemohon dan Termohon tinggal bersama di .....;
3.
Bahwa selama pernikahan antara
Pemohon dan Termohon hidup rukun sebagai suami istri namun belum
dikaruniai keturunan / dan sudah
dikaruniai anak bernama:
a.
……., laki-laki, umur …. Tahun
b.
……., perempuan, umur …. tahun
4. Bahwa keharmonisan
dan kerukunan rumah tangga Pemohon dan Termohon, tidak dapat dipertahankan lagi dikarenakan sejak mulai…. terjadi pertengkaran dan perselisihan
yang secara terus menerus antara Pemohon dan Termohon, dengan bentuk ……
(pertengkaran diam-diaman tidak bicara hingga satu bulan lamanya/pertengkaran
mulut hingga caci maki dan penghinaan/pertengkaran mulut sampai terjadi
pemukulan), dan penyebab
pertengkaran tersebut adalah:
a. Termohon tidak pernah
memberi nafkah.
b. Termohon selalu
pulang larut malam.
c. Termohon suka
mabuk-mabukan.
d. Termohon berselingkuh
dengan ...
5.
Bahwa Puncak keretakan hubungan
rumah tangga antara Pemohon denganTermohon terjadi pada tanggal .........,
penyebabnya karena........ (Termohon pulang malam, Termohon mabuk-mabukan,
dll), dalam pertengkaran tersebut ....... (Termohon memukul Pemohon, mencaci
dan memaki keluarga Pemohon, membanting dan memecahkan barang-barang, dan
akibat dari pertengkaran tersebut Pemohon pergi meninggalkan rumah bersama;
6.
Bahwa lebih kurang sejak bulan ...
tahun .... berturut-turut hingga sekarang, Termohon pergi meninggalkan Pemohon
tanpa ijin Pemohon dan tanpa alasan yang sah. Selama itu Termohon tidak pulang
dan tidak kirim kabar serta tidak diketahui alamatnya yang jelas dan pasti di
wilayah Republik Indonesia;
7.
Bahwa Pemohon telah berusaha
mencari Termohon, antara lain menanyakan keberadaan Termohon kepada keluarga
Termohon juga kepada teman-teman dekat Termohon namun keberadaan Termohon tidak
juga diketahui;
8.
Bahwa Pemohon juga mengajukan permohonan agar
anak-anak Pemohon dengan Termohon ditetapkan berada pada Pemohon selaku pemegang hak hadhanah dengan alasan
antara lain sebagai berikut:
a. Termohon kurang menunjukkan sikap kasih sayang kepada anak-anak
yang ditampakkan pada sikap Termohon
b. Termohon tidak perduli, tidak mengurus serta menelantarkan
anak-anak Pemohon dan Termohon dengan pergi meningalkan Pemohon dan anak-anak:
c. Termohon telah kembali kepada keyakinannya semula yaitu agama
... (murtad);
9.
Bahwa anak-anak yang nama-namanya sebagaimana tersebut di atas, hingga
kini tinggal bersama …..
10. Bahwa berdasarkan
dalil-dalil dan alasan yang telah
diuraikan diatas, Pemohon mohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Binjai cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan
mengadili perkara ini, agar menetapkan hari persidangan dan memanggil
Pemohon dan Termohon serta
menjatuhkan putusan dalam perkara ini yang amarnya sebagai berikut:
1.
Mengabulkan permohonan Pemohon.
2.
Memberi izin kepada Pemohon ( )
untuk menjatuhkan talak satu raj'i
kepada Termohon ( ) di
depan sidang Pengadilan Agama Binjai.
3.
Menetapkan anak Pemohon dan Termohon yang bernama
:
a.
……., laki-laki, umur …. Tahun
b.
……., perempuan, umur …. tahun
berada dalam asuhan Pemohon
4.
Membebankan
kepada Pemohon untuk membayar
semua biaya yang
timbul dalam perkara ini sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Atau Apabila Majelis Hakim berpendapat
lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,
Fulan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar