Binjai, ..............
Perihal : Cerai Talak Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Binjai
di
Binjai
Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan
hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Fulan bin Fulan , umur
tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan ,
tempat tinggal di ;
--------------- Selanjutnya
disebut sebagai Pemohon ;
Bermaksud
mengajukan permohonan izin ikrar talak terhadap isteri saya :
Fulanah binti fulan , umur
tahun, agama Islam, pendidikan , pekerjaan ,
tempat tinggal di;
--------------- Selanjutnya
disebut sebagai Termohon;
Adapun alasan/dalil-dalil permohonan Pemohon sebagai
berikut:
1. Bahwa pada tanggal .............., Pemohon dengan Termohon
melangsungkan pernikahan pada tanggal ……. yang dicatat oleh Pegawai Pencatat
Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan sesuai Kutipan Akta Nikah / Duplikat Akta Nikah
Nomor : tanggal ..............;
2. Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon tinggal bersama di
.... selama ...... dan selanjutnya pindah ke ..... selama .......... dan terakhir sejak ......
Pemohon dan Termohon tinggal bersama di .....;
3. Bahwa selama pernikahan antara Pemohon dan Termohon hidup rukun
sebagai suami istri namun belum dikaruniai
keturunan / dan sudah dikaruniai anak bernama:
a. ……., laki-laki, umur …. Tahun
b. ……., perempuan, umur …. tahun
4.
Bahwa pada Termohon awal
Januari 2050 pergi meninggalkan Pemohon dan tidak melaksanakan kewajibannya dst
dst
5.
Bahwa pihak keluarga Pemohon dan Termohon belum
pernah/ telah melakukan upaya perdamaian ........ kali dengan mengadakan
musyawarah di rumah Pemohon dan Termohon akan tetapi tidak berhasil;;
6.
Bahwa berdasarkan dalil-dalil dan alasan yang telah diuraikan diatas,
Pemohon mohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Binjai cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara
ini, agar menetapkan hari persidangan dan memanggil Pemohon dan Termohon
serta menjatuhkan putusan dalam
perkara ini yang amarnya sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon.
2. Memberi izin kepada Pemohon (
) untuk menjatuhkan talak satu
raj'i kepada Termohon ( )
di depan sidang
Pengadilan Agama Binjai.
3. Membebankan kepada Pemohon untuk
membayar semua biaya
yang timbul dalam perkara ini sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku,
Atau Apabila Majelis Hakim
berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,
Fulan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar